上颌结节区一直被认为不足以固定骨结合种植体，除非实施上颌窦底提升术。本病例报告旨在提出一种修复该区域的新理念：种植体以倾斜角度植入，与上颌窦远中壁相切，然后进行即刻负载。

两名身体健康的成年患者，主诉多牙缺失和牙齿松动，希望进行口腔修复。经过临床和影像学检查，通过种植体支持式即刻负重修复方案，从而规避了上颌窦底提升。同时，两名患者的下颌也均采用种植体即刻负重修复方案。直至治疗后 24 个月，两位患者对治疗效果均满意。

临床随访确认，牙周和种植体周围组织健康。治疗后24个月随访显示，患者对修复效果满意，临床检查证实牙周及种植体周围组织健康。

该上颌窦区种植体倾斜植入的新理念获得了令人满意的结果，随访期结束时种植体和修复体的成功率达到较高水平。未来仍需开展更多长期随访的临床研究。

- 引言 -

上颌后牙区部分无牙颌的修复具有一定挑战性，其难点在于：该区域的骨质条件常不理想，限制了种植体的植入¹，同时又需要保存重要的解剖学结构²。不仅如此，单纯从技术层面考虑，在此区域实现种植体的精准植入也颇为困难，且患者自身特征也会增加操作复杂性。

种植体倾斜植入技术可用于支持萎缩性上下牙弓全口修复，而且该技术在多项有限元研究⁴、临床研究^5-7和系统综述^8-12中得到了充分证据支持。利用这项技术，修复体和种植体的成功率超过 95%，但根据要修复的牙弓扩展程度不同，可能会造成较长的悬臂，形成大杠杆臂。^9,12一些适合上颌后牙区部分无牙颌的修复治疗方案可以侵入性更大（引导骨再生、上颌窦底提升），也可以侵入性更小（使用更窄和/或更短的种植体、13或甚至故意倾斜植入）。

在全口修复中，边缘骨吸收率、种植体周围组织并发症和患者满意度与种植体倾斜角度无关¹⁰。鉴于这些结果，我们建议采用一种新理念，通过一种并发症少的方式，使用骨结合种植体修复上颌无牙颌后牙区：这就是“无上颌窦底提升概念”。

因此，本病例报告通过一项综合修复计划，展示如何利用“无上颌窦底提升概念”在上颌结节区倾斜植入种植体，然后即刻负载，完成对上颌萎缩性后牙区的修复。

- 病例报告 -

临床病例1：患者ACS

性别：女

年龄：57岁，不吸烟，2020 年来我诊所就诊

主诉：因多年前上下牙弓多牙掉落，咀嚼困难。

对患者进行计算机断层扫描 (CBCT)，显示左上颌窦黏膜下囊肿。为患者提供了两个治疗方案：i) 切除黏液囊肿，提升受损的上颌窦底，上颌窦内移植物愈合后植入种植体，最后用种植体支持的修复体完成修复；ii) 倾斜植入种植体，避开上颌窦，即刻负载（“无上颌窦底提升概念”）。患者选择第二种方案，因为该方案治疗时间短、创伤小。

图1：初诊临床影像显示多牙缺牙间隙。

图2a：锥形束计算机断层扫描显示，左上颌窦潴留黏液囊肿 (A)，六分区C区骨嵴较薄，无牙颌 (B)。

图2b：锥形束计算机断层扫描显示，左上颌窦潴留黏液囊肿 (A)， 六分区C区骨嵴较薄，无牙颌 (B)。

图病例反向规划从拍摄口内口外照片开始，然后用加成型硅橡胶制取上下牙弓印模，用石膏制作研究模型，保持患者有充分的垂直咬合距离。术前护理（例如初始和外科准备）和术后护理与之前所述相同¹⁴。

在本病例中，为提高手术精确度，在 CoDiagnostiX® 软件（Straumann®，巴塞尔，瑞士）中规划种植体位置并设计手术导板。为六分区 C 区选择了 2 颗种植体，分别置于 24 牙 (Straumann® BLX Ø3.75x12 mm) 和 28 牙 (Straumann® BLX Ø5x10mm) 位置。所有需要修复的无牙颌区域均包含在手术导板内，以提高种植体植入手术的准确性。

图3：设计上牙弓的手术导板。

图4：用树脂材料打印的上下牙弓手术导板。

在上牙弓使用的修复技术包括：

倾斜植入种植体，固定于上颌结节中，与上颌窦后壁相切，另一颗种植体植入前磨牙区适当轴向位置，遵循生产商指定的铣削技术。手术同期放置基台，24 牙位置基台穿龈高度 3.5 mm，28 牙位置基台穿龈高度 2.5 mm。

为了制作固定修复体，用树脂将开窗式印模转移杆连在一起，用加成型硅橡胶取模，印模送到修复技工室，用丙烯酸制作临时固定修复体。

在植入种植体 3 天后安装这些临时修复体，在口内保留 60 天，然后替换为传统金属烤瓷永久修复体。

图5：六分区 C 区手术导板就位。

图6：按照外科手术计划在六分区 C 区植入种植体。

图7、8：全景 X 光片，显示为患者 ACG 植入的种植体和基台。

15 天拆线，未发现并发症。修复结束时，患者入组了我诊所提供的牙周/种植体周围控制和维护计划，这是文献所推荐的¹⁵。

图9：修复结束时种植体上佩戴金属烤瓷冠的临床影像。

图10：负载一年后的全景 X 光片，显示种植体周围牙槽嵴稳定。

图11：锥形束计算机断层扫描显示在手术导板引导下植入的关键区域种植体定位正确。

临床病例1：患者JT

性别：男

年龄：50岁，吸烟

主诉：下牙弓缺牙和牙齿/种植体松动；上牙弓牙齿变软，影响基本日常活动，如正常进食和说话，以及社交。

图12：临床口内全景 X 光片显示，需要复杂的口腔修复。

图13：全景 X 光片显示一些牙齿周围严重附着丧失，种植体周围骨结合丧失。

临床检查后，要求患者拍 CBCT，因为上颌牙齿问题表明，需要拔牙、进行双侧上颌窦底提升、取出下颌种植体，并拍全景 X 光片。CBCT 确认，需要进行双侧上颌窦底提升。患者立即拒绝了这种治疗，因为手术时间长且术后随访时间长。不过，患者很快接受了另一项替代技术，我们建议采用“无上颌窦底提升概念”，在上牙弓即刻负载，并在下牙弓即刻负载修复体。

在上牙弓种植期间，拔除15、16、17、25、26 和 27 牙。第二磨牙区种植体倾斜植入，与上颌窦后壁相切，第一前磨牙区种植体垂直于咬合平面植入，与双侧上颌窦内侧壁相切。植入的是 BLX®（Straumann®，巴塞尔，瑞士）种植体，尺寸分别为 Ø4.5 mm x 12 mm（15 和 25 牙）、Ø3.75 x 12 mm（17 和 27 牙），并放置高度 3.5 mm 的基台。种植体植入扭矩不等，分别为 30 Ncm（25 牙）、35 Ncm（17 和 27 牙）和 50 Ncm（15 牙）。

图14：数字化根尖片展示目标牙齿的牙周情况。

4 周后，下牙弓剩余牙齿受严重牙周病影响而被拔除，种植体因种植体周围炎和位置不佳而被取出，然后植入 4 颗种植体（两颗尺寸 4.0x12 mm，两颗尺寸 3.75x14 mm），放置高度 3.5 mm 的基台，即刻负载（BLX® Straumann，巴塞尔，瑞士）。

全口修复的步骤与上牙弓修复相同，于种植体植入 3 日后安装修复体。患者上颌前牙也进行了烤瓷冠修复。

图15：临床影像展示下牙弓植入的种植体。

图16：修复结束时的临床口内影像，已安装下颌修复体，后牙区永久固定局部义齿，上颌前牙已包烤瓷冠。

图17：数字化根尖片，展示上颌结节区故意倾斜植入的种植体及即刻负载，基台匹配且已实现骨结合。

图18：治疗后最终全景 X 光片。

- 结果 -

这两例病例术后结果无重大变化，患者的主诉需求得以满足。我们考虑了患者对手术并发症和治疗时间的顾虑，采用更灵活、侵入性更低的治疗技术成功应对了挑战。

根据18个月随访反馈，修复很成功，未见黏膜炎/种植体周围炎迹象或活动性牙周病。

- 讨论 -

这经过 18 个月的随访，在上颌结节区域故意倾斜植入的种植体，通过牙桥相连的轴向植入的种植体，以及种植体支持的即刻负载固定修复体，都表现出了令人满意的结果，与文献中倾斜种植体支持全口修复体的结果类似。

荟萃分析已证实，倾斜植入和轴向植入的种植体在边缘骨吸收、折断或存活率方面无显著差异；而在患者舒适度、治疗时间和成本方面，倾斜植入的种植体对患者而言是一种更具吸引力的替代方案。

针对固定局部义齿，“无上颌窦底提升概念”提倡在上颌结节区故意倾斜植入 1 颗种植体，与上颌窦后壁后部相切，根尖部朝向上颌结节后面，在上颌窦内侧壁前区轴向植入另一颗种植体，支持具有刚性基础结构的固定局部修复体。这里列出了这种方法的一些优势，例如：I) 降低生物学成本，II) 缩短治疗时间，III) 降低经济成本。这一概念与其他倾斜植入种植体技术不同，可以在后牙区使用较长的种植体，有利于构建修复体，避免了可能引起较大骨吸收的远端悬臂3,4。在上颌结节区钻孔和植入种植体时要非常小心，因为上颌骨会发生从前往后、从颊侧到腭侧的自然重塑。这就要求使用长钻头，通常搭配延长杆，而且理想情况下种植体应用直柄螺丝刀植入。在低密度骨中，还建议在术区进行级差备洞。

在条件适合时，上颌窦底提升术仍然是不错的治疗方案。不过，目前有多种治疗方案可以避免痛苦的手术，从而降低治疗并发症，例如新型合金材料、短种植体、稳定的连接、不同的表面处理、近远中倾斜种植体，以及数字化规划引导式种植以实现最佳倾斜度，这些都可显著降低并发症。

在上颌结节区避开上颌窦倾斜植入种植体的禁忌证与传统种植体植入方式考虑的禁忌情况相同，但对于以下情况，有必要仔细评估：患者开口度至少为 40 mm；牙根/残牙可能阻碍种植体按理想角度植入；上颌骨最低高度为 10 mm，最低宽度为 5 mm；与咬合平面的夹角介于 15° 到 45°；最小植入扭矩值 Ncm。

在日常执业中，通过即拔即种即刻负载成功完成下牙弓修复已成为现实。在本病例中，我们使用了大螺纹设计的种植体，以更少的种植体支持即刻负载修复体，采用的临床方案与以前发表文献中记载的相同¹⁷。

- 结论 -

对于通过在上颌结节区倾斜植入种植体并进行即刻负载完成的上颌后牙区部分修复，我们进行了长达 18 个月的随访，随访结束时，结果表明该技术有潜力成功应用种植体和修复体。

尽管如此，我们认为仍需要更多长期临床研究和更多的病例数量来证实我们的发现。

- 文献参考 -

1. Lekholm U & Zarb GA. Patient selection. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue integrated prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago. Quintessence, pp 199-209. 1986.

2. Madeira MC. Anatomia da Face: Bases Anatomofuncionais para a Prática Odontológica. 6ª ed. São Paulo: Sarvier, 2013. 263p

3. Fan Z, Liu Y, Wang ZL. Tilted implantation technique for edentulous patients. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2021 1;39(4):377-385.

4. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two-dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent. 2007;97(6 Suppl):S35-43. doi: 10.1016/S0022-3913(07)60006-7. Erratum in: J Prosthet Dent. 2008;99(3):167.

5. Maló P, Rangert B, Nobre M. "All-on-Four" immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9.

6. Maló P, Nobre MA, Lopes A, Francischone C, Rigolizzo M. "All-on-4" immediate-function concept for completely edentulous maxillae: a clinical report on the medium (3 years) and long-term (5 years) outcomes. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14 Suppl 1:e139-50. doi: 10.1111/j.1708-8208.2011.00395.x

7. Babbush CA, Kanawati A, Brokloff J. A new approach to the AllonFour treatment concept using narrow platform NobelActive implants. J Oral Implantol 2013;39:31425.

8. Fortin T, Isidori M, Bouchet H. Placement of posterior maxillary implants in partially edentulous patients with severe bone deficiency using CAD/CAM guidance to avoid sinus grafting: a clinical report of procedure. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(1):96-102.

9. Durkan R, Oyar P, Deste G. Maxillary and mandibular all-on-four implant designs: A review. Niger J Clin Pract 2019;22:1033-40

10. Morton D et al. Group 2 ITI Consensus Report: Prosthodontics and implant dentistry. Clin Oral Implants Res. 2018;29 Suppl 16:215-223.

11. Mehta SP, Sutariya PV, Pathan MR, Upadhyay HH, Patel SR, Kantharia NDG. Clinical success between tilted and axial implants in edentulous maxilla: A systematic review and meta-analysis.J Indian Prosthodont Soc. 2021;21(3):217-228.

12. Gaonkar SH, Aras MA, Chitre V, Mascarenhas K, Amin B, Rajagopal P. Survival rates of axial and tilted implants in the rehabilitation of edentulous jaws using the Allonfour™ concept: A systematic review. J Indian Prosthodont Soc 2021;21:3.

13. Buser D, Sennerby L, De Bruyn H. Modern implant dentistry based on osseointegration: 50 years of progress, current trends, and open questions. Periodontol 2000. 2017; 73(1):7-21.

14. Luiz J, Luiz JH, Sukekava F. Experiência de uso e curva de aprendizado com uma nova superfície/desenho de implante dentário para carga imediata: estudo preliminar. ImplantNews Reab Oral 2020;5(4):562-71.

15. Roccuzzo M, Layton DM, Roccuzzo A, Heitz-Mayfield LJ. Clinical outcomes of peri-implantitis treatment and supportive care: A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2018;29 Suppl 16:331-350.

16. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(3):405-14.

17. Luiz J, Luiz J, Sukekava F. Reabilitação de arco total utilizando implantes com nova superfície/desenho para carga imediata. Série de casos. In press.

*本文章仅供医学专业人士参考，具体需结合产品说明书及临床实际情况予以判断。