【精彩回顾】钛锆合金探索之旅厦门站——严重骨缺损种植病例的治疗选择

7月17日聚焦厦门,展开口腔种植领域巅峰对话,推进前沿话题的群策思考,共同探索钛锆合金的未知神秘。在中华口腔医学会口腔种植专业委员会第十二次全国口腔种植学术大会上,士卓曼钛锆合金探索之旅暨严重骨缺损种植病例的治疗选择专题研讨会完美收官, 现场专家云集, 邀请到中国医学科学院北京协和医院宿玉成教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院吴轶群教授、福建医科大学口腔医学院陈江教授、四川大学华西口腔医学院宫苹教授和四川大学华西口腔医学院蔡潇潇教授,为大家带来了丰富精彩的学术盛宴。

会议当天,中国医学科学院北京协和医院宿玉成教授,为我们进行简单而隆重的开幕仪式,宿玉成教授表示,随着士卓曼产品材料及表面处理技术的革新,钛锆材料的出现使得Φ3.3mm的种植体可应用在前牙区之中,使得我们面对骨量不足的病例时有了更好的治疗选择,并对士卓曼公司以学术交流与推广为目,对十二次全国口腔种植学术大会的支持表示赞许。

前牙区骨增量治疗策略、评估与选择-蔡潇潇教授

第一位讲者是来自四川大学华西口腔医院的蔡潇潇教授,她以《前牙区骨增量治疗策略、评估与选择》为主题分享了前牙区种植治疗重点与难点。蔡潇潇教授阐述,很多患者本身就存在着骨开窗和骨开裂的情况,接近93%的患者牙根情况为偏向颊侧或者为贴近唇侧的(ClassⅠ、Ⅳ类),唇侧为非常菲薄的骨。根据文献提示,在西方人的数据中,90%以上的患者小于1mm,而90%当中又有64.1%的患者是小于0.5mm的。

在这样一个菲薄的牙槽嵴前提下,可发现前牙区平均的骨唇侧厚度只有0.6mm-0.9mm。牙齿拔除后的早期由于束状骨残余,是我们能够进行即刻种植的时机选择。随着唇侧束状骨的吸收,首先出现吸收和水平向、垂直向变小的是我们的唇侧骨板,此时软组织已经恢复,但骨组织出现了改建,牙槽嵴宽度变小,加上某些患者可能佩戴隐形义齿等等影响,可能出现更为严重的水平向缺损,只剩3mm~4mm,甚至合并了一定程度上的垂直向缺损,而一旦出现了垂直向合并水平向的缺损,哪怕是单颗前牙的治疗都不再成为一个简单的患者。

因此,无论我们采取即刻种植治疗,还是早期常规或是位点保存,几乎在前牙治疗的每一个种植时机骨增量程序都不可避免。那么,如何去评估这些患者究竟是什么样的缺损?以及在这样的评估下,我们对不同的患者采取怎样的治疗时机和什么样的增量方式,便成为了医生在进行治疗之前需要手术思考的问题。

依照Hämmerle教授在2014年的文献,可将骨缺损分为以下几类:

  • Class0:骨量充足,仅仅是牙槽骨外形存在缺损;
  • Class1:种植体表面和骨壁之间存在间隙;
  • Class2:种植体周围骨缺损,但是骨增量时,邻近骨壁可以进行空间维持;  
  • Class3:种植体周围骨缺损,但是骨增量时,邻近骨壁不可以进行空间维持;
  • Class4:水平骨缺损,种植体植入前,需要进行骨增量;
  • Class5:垂直骨缺损,种植体植入前,需要进行骨增量。

针对不同类型的骨缺损,蔡潇潇教授也分享了以修复为引导的各类型不同的治疗选择:

  • Class0:GBR;
  • Class1:跳跃间隙植骨或GBR。常见情况:即刻种植。跳跃间隙小于2mm时,可不进行骨增量;
  • Class2:GBR、骨劈开;
  • Class3:GBR、骨劈开、数字化三维骨增量;
  • Class4:分期种植,GBR、骨劈开、数字化三维骨增量;
  • Class5:分期种植,GBR、块状植骨、数字化三维骨增量。

通过病例分享,可发现数字化三维钛网对于Class3、Class4、Class5类型的缺损(中重度水平向及4mm以内的垂直向骨缺损),提供了一个强制性的空间,不仅有了足够的增量,同时拥有了可预期的形态结果。由于其具备三维结构,可精准卡抱、减少手术时间,在钛网暴露的问题中,蔡教授认为可通过数字化手段减少。

根据文献提示相较传统钛网暴露率26%,数字化钛网暴露率仅7%。因此,此种技术有望成为一定程度的Class3、Class4、Class5类缺损患者比较好的、更加微创的、取出更方便、提供强支撑的骨增量方式。

总结:

  • 三维钛网为Class3、Class4、Class5类中重度患者提供了强支撑空间;
  • 数字化钛网也许能成为解决数字化种植闭环线路的最后一个短板——骨组织管理;
  • 钛网的孔隙率影响血供和成骨效果;
  • 钛网的厚度影响其可塑性;
  • 钛网的固定值得讨论;
  • 钛网的形态影响二期手术的切口设计;
  • 数字化骨增量中,骨替代材料(7:3或5:5的比例值得参考);
  • 钛网暴露可以得到解决,并非瓶颈。

种植体周软组织缺损的治疗-吴轶群教授

吴轶群教授阐述种植体周围软组织附着担任着生物封闭作用,从而保证了健康并预防了种植体周围感染(种植体周围黏膜炎和种植体周围炎)。种植体周围软组织对种植体长期的存活起到了关键的作用。

在ITI Treatment Guide第12卷中,将种植体及天然牙周围软组织结构进行对比,发现两者均具有沟内上皮、结合上皮以及结缔组织附着,结缔组织附着高度种植体大于天然牙,在外侧同样存在角化黏膜以及非角化黏膜。由于种植体表面没有牙骨质,使得种植体周围的牙龈结缔组织附着是围绕种植体周呈环形排列,种植体周结缔组织与种植体跨黏膜部分的附着被认为比天然牙周围结缔组织与牙根表面的附着更弱,因此提高种植体周围软组织的质量对于维持种植体的稳定具有非常重要的意义。

健康、完整、高质量的种植体周软组织是获得和谐、美观、健康的临床效果的基础与前提,包含三个方面:角化黏膜的宽度、牙龈厚度、唇侧牙龈高度。

虽然种植体周角化黏膜的宽度与厚度对于维持种植体周围组织健康与稳定的临床意义是有争议的,多篇文献证实2mm或以上的角化黏膜的存在与种植体稳定性之间没有相关联,但有理由认为角化黏膜的存在可以有利于患者进行有效的口腔卫生维护,从而减少种植周围炎症(较低的出血指数)和边缘骨丢失。

此外,它的存在对于种植体周美学也具有一定的临床意义。因此2mm的角化黏膜宽度对于种植体的稳定具有重要意义,当发生角化黏膜不足时,可选用的治疗材料为自体的带上皮结缔组织、ADM、Mucograft行角化黏膜增宽,手术术式方面可以使用游离龈瓣转移结合根向复位瓣、自体组织与Mucograft结合方式。手术时机推荐为种植体植入后,修复前行角化黏膜增宽。

种植体周牙龈厚度不足时,可能发生的并发症为唇侧软组织凹陷、透过黏膜观察到灰色基台、种植体周边缘封闭不佳等,因此2mm的牙龈厚度对于种植体的稳定具有重要的意义。薄的种植周表型、种植体角度、唇侧骨板吸收是主要致病因素。在治疗时可采用改良VISTA (前庭沟骨膜下隧道切口) 技术结合结缔组织移植术行种植体周少量软组织缺损的治疗。

面对种植体周牙龈高度不足的患者,Zucchelli和Hom-Lay Wang等对美学区单个种植体唇侧软组织缺损进行了分类,本分类仅适用于种植体植入位置不佳、软组织厚度不足或唇侧植骨不佳而引起的软组织缺损,并给予了治疗建议:

  • I型:软组织边缘与邻牙协调,但是由于软组织厚度不足或是角化牙龈缺失,引起种植体基台颜色透出;
  • II型:软组织边缘位于邻牙牙龈边缘的根方,种植体冠位于相邻牙边缘连线的腭侧;
  • III型:软组织边缘位于邻牙牙龈边缘的根方,种植体冠位于相邻牙软组织边缘连线的颊侧。去除冠,观察种植体平台位于邻牙牙龈边缘连线的腭侧;
  • IV型:软组织边缘位于邻牙牙龈边缘的根方,种植体冠位于相邻牙软组织边缘连线的颊侧。去除冠,观察种植体平台位于邻牙牙龈边缘连线的唇侧。

四种类型的亚型可分为:

  • 双侧牙龈乳头位于理想牙龈边缘线冠方大于等于3mm;
  • 至少有一侧牙龈乳头有退缩,位于理想牙龈边缘线冠方3mm以内;
  • 至少有一侧牙龈乳头有退缩,位于理想牙龈边缘线水平或者根方。

治疗原则为:

  • 根据牙龈乳头的高度决定是否需要修复——手术联合治疗;
  • 如果种植体唇侧位,临床牙冠需要移除,同时进行基台的改型,再行软组织增量治疗。

咬合因素与种植体周围骨丧失-陈江教授

陈江教授归类了种植美学缺陷病,依次可分为红色美学、白色美学、交界美学。

  • 红色美学缺陷病可出现牙龈退缩、厚薄不均、龈缘不齐;
  • 白色美学缺陷病可出现:颜色、外型、崩瓷的问题;
  • 在交界美学处缺陷病则可能出现边缘骨丧失、边缘渗漏、基台暴露。

其中最主要的问题即为边缘骨丧失,有没有足够的负载支持体系对于防止种植体周围炎是非常关键的。从这个角度出发,植体外型的选择、位置的设计、数量的设计都是非常重要的。

那么,究竟有哪些咬合参数评价与边缘骨吸收有关呢?根据文献提示,在对前伸引导、侧方引导、咬合平面、非工作侧接触、咬合接触、种植体的区域、牙尖几项指数进行测量后的结果可发现与边缘骨丧失有统计学差异的因素为修复体设计、义齿固位、种植体周围菌斑指数、非工作侧接触、侧向引导、前伸引导。

无统计学差异的因素为种植体周龈沟出血指数、种植体周探诊深度、植体位置。咬合因素中是否有良好的侧向引导、是否有非工作侧接触、是否有正确的前伸引导影响、是否容易发生边缘骨丧失,可能的原因包含无正确的咬合接触设计、无良好的咬合引导、修复体咬合面积过大、未定期复查等因素。当发生了边缘骨丧失后,便容易发生种植体表面暴露,导致种植体周围炎的发生。对于牙尖形态的重建,由于不同牙尖有不同的作用,精准恢复牙尖窝关系,尤其是在第一前磨牙和第一磨牙要高度关注。可通过菌斑控制、合理的种植体修复设计、咬合设计进行预防避免种植体边缘骨吸收。最后,陈江教授提出了种植𬌗的五大基本原则,分别为:

  • 正中𬌗时双侧后牙咬合稳定;
  • 咬合接触含𬌗力均匀的分布;
  • 在正中𬌗位到后退接触位的过程中无干扰;
  • 正中𬌗时宽度的自由(窝沟的宽度可适当增加使受力更接近于种植体长轴);
  • 前伸、侧方𬌗运动时无干扰。

会议的最后我们邀请到来自德国法兰克福歌德大学的Prof. Frank Schwarz为我们带来精彩的视频分享。介绍了窄直径种植体的临床优势与应用,可以利用窄直径种植体减少骨再生技术的运用,但需要考虑窄径种植体是否会增加种植体折断的风险。因此我们需要更强的植体材料,如钛锆合金。文献已经证实钛锆合金的强度比商业纯钛更高,且根据材料学分析发现钛锆合金的粒度更小,这不但不会影响强度,反而会提高材料的稳定性。

除此之外,钛锆合金还拥有良好的生物兼容性,在这种材料上可形成亲水的表面,即SLActive®,临床研究显示SLActive®表面可促进1-4周的新骨形成。根据Hotchiss等学者的研究,钛锆亲水的植体促炎性反应明显降低,抗炎性反应明显增高,也就是说对于健康受损的患者,我们有了更好的治疗选择。

Prof. Frank Schwarz指出当我们拥有机械强度更高的材料,就拓宽了窄直径植体的适应症,对于咬合力大的区域,也可选择钛锆植体。充分的临床研究和系统性综述都表明钛锆合金是一种安全性高,临床表现优秀的材料。当我们能够合理运用它时,就可以达到一个微创,愈合时间短,外科程序简单的治疗过程。

伴随着热烈的掌声响起,本次会议圆满落幕。

聚势鹭岛,共探口腔种植领域未来发展,

共襄盛举,解密最新科技力量尖端产品。

“曼”步山海,

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期待与您相聚下一站的盛会!